Unë, i/e nënshkruari /a
____________________________________________, kam marrë dijeni dhe jam i vetëdijshëm se:
a)
Ky Formular përbën dokument zyrtar që i drejtohet një organi shtetëror dhe i nënshtrohet verifikimit dhe publikimit.
b)
Pasqyrimi i të dhënave të rreme në këtë Formular përbën vepër penale dhe dënohet me burgim sipas nenit 190 të Kodit Penal.
c)
Të dhënat e pasqyruara në këtë Formular i nënshtrohen verifikimit të plotë, brenda dhe jashtë Shqipërisë, nga organet shtetërore dhe Prokuroria e Përgjithshme.
ç)
Me plotësimin e këtij Formulari, kam dhënë pëlqimin për verifikimin e çdo të dhëne personale, përfshirë gjurmët daktiloskopike dhe çdo të dhënë tjetër biometrike.
d)
Pasqyrimi i të dhënave të pavërteta, të paplota, dhe të pasakta në këtë Formular dhe refuzimi i depozitimit të gjurmëve daktiloskopike, passjell skualifikimin e menjëhershëm dhe në çdo kohë nga kandidimi/zgjedhja/emërimi apo ushtrimi i mëtejshëm i funksionit publik.
e)
Trajtimi i të dhënave do të kryhet në përputhje me legjislacionin në fuqi për mbrojtjen e të dhënave personale.
Duke qenë i vetëdijshëm për pasojat ligjore në rast të deklarimeve të pavërteta, të paplota apo të pasakta, konfirmoj saktësinë e të dhënave të pasqyruara në këtë Formular.
KUJDES
: JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET QË NËNSHKRIMI I KËTIJ SEKSIONI TË BËHET PASI ËSHTË PLOTËSUAR SAKTË I GJITHË FORMULARI!
_____________________________________________
(emër, mbiemër, nënshkrim)
_____________________________________________
(emër, mbiemër, nënshkrim)
III. TË DHËNA MBI GJENDJEN GJYQËSORE TË PERSONIT
1.
A jeni dënuar ndonjëherë me vendim gjyqësor të formës së prerë nga një autoritet gjyqësor shqiptar ose i huaj?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Të dhënat e vendimit gjyqësor
|
|
Gjykata
|
Nr. dhe data e vendimit gjyqësor të formës së prerë
|
Masa e dënimit me burgim
|
Vepra penale për të cilën jeni dënuar
|
|
Neni
|
Lloji
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
A jeni dënuar me burgim me vendim gjyqësor jopërfundimtar nga një autoritet gjyqësor shqiptar ose i huaj, për një çështje penale të pazgjidhur me vendim gjyqësor të formës së prerë?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Të dhënat e vendimit gjyqësor
|
|
Të dhënat e vendimit gjyqësor jopërfundimtar
|
Gjykata
|
Vepra penale për të cilën jeni dënuar
|
Vendimi përfundimtar/Dënimi
|
|
Neni
|
Lloji
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
A keni qenë ndonjëherë në hetim ose gjykim nga një autoritet i huaj, për kryerjen e një vepre penale?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Organi procedues
|
Qyteti, Shteti
|
Arsyet
|
Periudha/Data
|
Rezultatet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
A keni qenë ndonjëherë i ndaluar apo arrestuar nga organet ligjzbatuese, për kryerjen e një vepre penale?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Organi procedues
|
Qyteti, Shteti
|
Arsyet
|
Periudha/Data
|
Rezultatet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
A është caktuar ndaj jush ndonjëherë masë shtrënguese e sigurisë personale, në fuqi ose jo?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
MASAT SHTRËNGUESE TË SIGURISË
|
PËRGJIGJE
|
|
|
Aktualisht në fuqi
|
E revokuar
|
|
Ndalimi i daljes jashtë shtetit
|
|
|
|
Detyrimi për t’u paraqitur në policinë gjyqësore
|
|
|
|
Ndalimi dhe detyrimi i qëndrimit në një vend të caktuar
|
|
|
|
Garancia pasurore
|
|
|
|
Arresti në shtëpi
|
|
|
|
Arresti në burg
|
|
|
|
Shtrimi i përkohshëm në një spital psikiatrik
|
|
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Gjykata
|
Qyteti, shteti
|
Vepra penale për të cilën akuzoheshit
|
Vendimi përfundimtar
|
Periudha, data
|
|
Neni
|
Lloji
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
A është lëshuar ndonjëherë ndaj personit tuaj një urdhër kërkimi ndërkombëtar lidhur me kryerjen e veprave penale?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Autoriteti urdhërues
|
Arsyeja
|
Qyteti, Shteti
|
Ekzekutimi (nëse është në fuqi
apo jo)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
A është marrë ndonjëherë për ju masa e dëbimit nga një shtet i huaj?
(Me përjashtim të rastit kur jeni dëbuar ekskluzivisht për shkeljen e rregullave të emigracionit që kanë të bëjnë me rregullat e qëndrimit apo hyrje-daljes në një territor të një shteti të huaj) (Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Qyteti dhe Shteti ku keni jetuar
|
Arsyeja dëbimit
|
Periudha e dëbimit nga shteti i huaj
|
Të dhanat e aktit të dëbimit
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
A keni jetuar ndonjëherë jashtë territorit të Republikës së Shqipërisë për më shumë se 1 muaj?
(Vendos X përbri përgjigjes)
PO
JO
–
Nëse po, specifikoni të dhënat e mëposhtme:
|
Qyteti dhe Shteti ku keni jetuar
|
Arsyeja
|
Periudha
|
Adresa e vendqendrimit
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Duke qenë i vetëdijshëm për pasojat ligjore në rast të deklarimeve të pavërteta, të paplota apo të pasakta, konfirmoj saktësinë e të dhënave të pasqyruara në këtë Formular.
_____________________________________________
(emër, mbiemër, nënshkrim)
Shënim
: Në rast referimi të akteve, vendimeve dhe dokumenteve të caktuara, bashkëngjitini një kopje të tyre këtij Formulari.
Nëse pjesë të caktuara të Formularit janë të pamjaftueshme për deklarimin e të dhënave, shto aq pjesë sa ju nevojiten për pasqyrimin e të gjitha të dhënave.
|
|
|
|
|
|
|
